自宅での療養を希望される方

在宅療養とは？

在宅療養とは、医療や介護が必要な状態であっても、入院や施設などで療養するのではなく、住み慣れた環境であるご自宅などで過ごすことを言います。
近年では、以前よりも在宅療養を望まれる方が多くなっています。

在宅療養のメリット

在宅療養では、ご自身の住み慣れた環境で生活することができ、精神的な負担が軽減できます。
また、以下のようなメリットが考えられます。

ただし、介護による家族の負担が増える可能性があることやCTやMRIなどの検査ができないといったデメリットも考えられます。

在宅療養の対象となる方

などが在宅療養の対象になります。

在宅での療養を希望される場合の相談先

在宅での療養を希望する場合、様々なお悩みが出てくることかと思います。そのようなお悩みを相談できるところは多数あります。主な相談先として、次のような施設があります。

相談先	概要
市区町村の役所	相談窓口が設けられており、そちらで相談が可能です
保健所・保健センター	保健と福祉を合わせた「保健福祉センター」という名称になっている地域もあります 保健師やケースワーカーといった専門家が相談に対応してくれます
福祉センター	すべての福祉に関する相談を受け付けています
地域包括支援センター	高齢者を介護・医療・保健・福祉などの側面から支える「総合相談窓口」として設置されています
居宅介護支援事業所	介護保険制度でできた事業所で、介護保険を利用したサービスの紹介やサービスを要望に応じて組み合わせた「ケアプラン」を立案してもらえます 利用者の自己負担はありません
民生委員	厚生労働大臣からの委託を受けた地方公務員です 活動は無給で行われています

介護保険の申請

在宅療養で利用できるサービス

患者さまが安心して過ごすことができるように、様々なサービスが用意されています。
利用できるサービスの一例は以下の通りです。

利用できるサービス	概要
訪問介護	ホームヘルパーが自宅などを訪問し、食事や入浴、排泄などの「身体介護」や掃除や洗濯、買い物などの「生活援助」を行います 家族と同居している場合は、原則として生活援助を行うことはできません
訪問入浴介護	自宅の浴槽では入浴ができない場合やデイサービスの利用が困難な場合に、事業者が浴槽を持参して入浴の介助を行います 通常は、看護師と介護職員合わせて3名で訪問します
訪問看護	看護師や保健師などの医療従事者が訪問します。 主治医の訪問看護指示書を元に、患者さまの状態に応じて、症状の観察や口腔ケア、膀胱カテーテルの交換や管理などを実施します
訪問リハビリテーション	理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などが訪問します 医師の指示のもと、離床促進や歩行、自宅環境に関する整備や助言などを行います
夜間対応型訪問介護	夜間対応型訪問介護には「定期巡回」「オペレーションサービス」「随時訪問」の3つがあります 定期巡回では、ヘルパーが決まった時間に訪問します オペレーションサービスでは、患者さまからの体調不良などの通報を受け、訪問が必要かどうかを判断します 随時訪問では、緊急時に都度訪問します

緩和ケア

緩和ケアとは？

対象疾患

緩和ケアは、がんの患者さまのためのケアと思われがちですが、がん以外にも、慢性心不全、HIV、根治不能な神経疾患、認知症、肝不全、呼吸器不全などが対象になります。

緩和ケアの対象となる時期

緩和ケアは、治療ができなくなった方のケアと思われがちです。
しかし実際には、早期から痛みなどの身体的症状や落ち込みや不安といった精神的な症状は出現してくるため、がん・非がん疾患に関わらず、早い段階から治療と並行して行う必要があります。そのため、緩和ケアは診断された時点から病気の状態や時期に関係なく、いつでも受けることができます。

また、患者さまが希望する生活ができるよう、手術や抗がん薬など治癒を目的とした治療が困難になった時期にも様々な援助を行います。

訪問診療による緩和ケア

病院への通院が難しい方や自宅での療養を希望される方などは、医師の訪問診療や訪問看護による緩和ケアを受けながら、住み慣れたご自宅などで療養することができます。
もし、在宅での療養が困難になった場合には、対応可能な病院や施設と連携を行い、その時の最善となるよう努めます。

在宅緩和ケアチーム

在宅の緩和ケアは、多職種によるチームで実施されます。
チームを構成する職種の例は以下のとおりです。

職種	概要
医師	定期的に訪問し診察を行い、患者さまの苦痛を和らげられるケアを実施・指示します また、急変や状態の悪化などの緊急時には電話や往診で対応します 必要時には、検査や再入院などの手配を行います
看護師	患者さまやご家族に寄り添い、不安や苦痛を和らげられるようにケアを行います 患者さまの痛みや症状の確認や医療処置、療養の世話などを医師やホームヘルパー、ケアマネジャーなどと連携・実施します 緊急時の対応はもちろんですが、患者さまとご家族の心身のケアやご家族への介護指導も行い、患者さまが安心して療養場所で過ごせるように環境を整えます
ホームヘルパー	患者さまの療養場所を訪問し、排泄や食事といった介護や買い物や掃除といった日常生活の援助などを行います 訪問介護員とも呼ばれています
理学療法士・作業療法士	療養場所で、患者さまの現在の状態に合わせたリハビリテーションを実施します 例えば、機能低下の予防、日常生活を送る上で必要な基本的な動作の練習などを行います また、介助方法の検討や痛みを和らげる体位の指導、患者さまや介護する側にとって負担の少ない介護方法の指導なども行います 患者さまが安全に過ごせるように、福祉用具や住宅改修についてなどの環境整備もお伝えします
薬剤師	療養場所にて、薬の説明や管理を行い、必要時には、医師に処方変更の提案などを行うこともあります 医師の指示のもと、必要時には訪問し、指導や管理を実施します
ケアマネジャー（介護支援専門員）	入院されている場合は「退院支援」、通院が困難な方であれば「訪問診療支援」を行い、在宅療養へつなげます。 また、介護保険申請から介護保険サービスの調整、社会資源の案内、医療機関との連携などを行い、療養場所で安心して過ごせるように環境を整えます。 また、患者さまやご家族とともにその方にとって最適なサービス計画書（ケアプラン）を作成します。
福祉用具専門相談員	患者さまの状態や療養場所に適した福祉用具について、患者さまやご家族の選択を援助し、福祉用具についての様々な相談に対応します。

訪問診療で行える治療や医療処置

療養場所にて、様々な身体的・精神的な苦しみの緩和を図ります。
また、療養に必要な処置を行います。
緩和や処置の方法の例は以下の通りです。

みそら訪問クリニックでは緊急の連絡に24時間・365日対応しており、必要時には緊急往診を行います。

看取り

看取りとは？

看取りで必要とされるケア

看取りケアでは、大きく「日常的なケア」と「精神面のケア」の2つが必要とされます。

生活を営むためのケア

食事や排泄などの生活を営むために必要なケアを行います。
これらのケアにより、身体的な苦痛を排除し、体調を整えながら穏やかに過ごすことができます。

具体的なケアの例

精神面のケア

できる限り、患者さまが不安や孤独感、死に対する恐怖などを感じないよう、気持ちに寄り添い、コミュニケーションを図ることで、精神的な苦痛を軽減できるよう関わります。

また患者さまへのケアだけでなく、ご家族への精神的なケアも重要です。患者さまとの別れが刻々と近づいていく中での生活は、残されるご家族にとってもつらいものです。
そのため、精神的に不安定になるご家族も多く、患者さまが穏やかに過ごしていくためにも、ご家族の精神的なケアも大切になります。

具体的なケアの例

緩和ケアとターミナルケアの違い

緩和ケアとターミナルケアとの大きな違いはターミナルケアが死期が近いとされる方に行われるケアなのに対して、緩和ケアは、病気の進行状態に関係なく苦痛を緩和するためのケアであるということです。
緩和ケアとターミナルケアは以下の通りです。

緩和ケア	がんなどによる肉体的・精神的な苦痛を緩和するためのケアです そのため、治療も並行して行われます 病気の進行状態に関係なく行われ、終末期にのみ行われるものではありません また、「ホスピスケア」も、緩和ケアと同じく苦痛の緩和・軽減を目的とて行われます ただし、ホスピスケアは、末期のがん患者のためのケアで、主にホスピス病棟を備えた医療機関で行われます
ターミナルケア（終末期ケア）	死期が近くなった人に対して、病気の症状による苦痛や不快感をやわらげることを目的としたケアを行います 治療による延命ではなく、苦痛を緩和・軽減することを優先し、生活の質の向上を目的とします

看取り後に必要なエンゼルケア

お子様の訪問診療

小児の在宅医療サービスについて

お子様で訪問診療をご利用いただける方

などが対象になります。

対象疾患

などが対象になります。

※年齢に関してはご相談ください

診察の内容や処置

当クリニックの訪問診療の特徴

24時間・365日対応

訪問診療を行っているお子様の状態の悪化や急変が生じた場合などに、まずは電話で状況をお伺いした後、必要に応じて緊急で往診を行います。

連携体制

療養場所では行えない検査や治療が必要になった場合には、連携医療機関をご紹介し、適切な検査や治療を行えるようにします。

費用について

訪問診療では、健康保険が適用され、医療費の自己負担割合は小学生以降は3割、未就学児は2割です。
通院や入院の時と同様「高額医療費制度」「小児医療費助成制度」「限度額適応認定証」などの医療費助成も利用できます。
各種制度により 自己負担額が異なります。詳しくは医療機関の相談窓口へお尋ねください。

こんな心配はありませんか？

入院が必要になった時にはどうなる？

療養場所での療養が困難になった場合や緊急で入院が必要になった場合には、基本的にはかかりつけの病院へ紹介します。
かかりつけ病院が満床の際は、提携先の病院で入院ができるように手続きを行います。

医療材料はもらえる？

かかりつけ病院と相談の上、可能であれば訪問時に必要分をお持ちします。
詳しくは訪問診療先へご相談ください。

予防接種だけお願いできる？

定期的（月2回以上）な訪問診療を受ける必要があります。
訪問診療内であれば予防接種を行うことも可能です。

急に調子が悪くなった場合は対応してもらえる？

当クリニックの訪問診療を受診されている方であれば、24時間・365日対応しています。
まずは、お電話で状況や状態をお伺いし、往診が必要と判断した場合には、夜間や休日問わず伺いますのでご安心ください。

可能な検査・処置

訪問診療での診察について

現在の訪問診療では医療の発達もあり、療養先であっても従来の外来や入院時と同じように多くの検査や処置を受けることができます。
また、患者さまの状態にもよりますが、月に2回の訪問診療を定期的に行います。

可能な検査

診察による医師の判断で、以下の検査を行うことができます。

CTやMRIといった検査は療養先で実施することは難しく、このような検査が必要な場合は、検査が行えるように調整します。

可能な処置

※患者さまの容態によっては対応できないこともあります

指定難病の新規申請および更新について

みそら訪問クリニックでは、指定難病に関する新規申請および更新手続きにも対応しています。指定難病の新規申請や更新に必要な診断書の作成を行います。
また、自立支援医療を含む様々な支援制度への申請サポートも提供しています。これには、精神自立支援などの特別な医療ニーズに対応するための手続きも含まれます。

当クリニックでは、こうした手続きを通じて、患者さまが必要な医療を受けられるようサポートし、患者さまの治療と療養生活を全面的に支援します。

※注意…指定難病に関する申請や更新は、患者さまの健康状態や特定の要件に基づいて行われます。全ての患者様が対象となるわけではありませんので、詳細については当クリニックまでお問い合わせください

訪問診療でのお薬について

従来の外来クリニックのように保険薬局で調剤いただくことが可能です。
必要に応じて訪問薬剤師がお薬を配達/管理/服薬指導を行うことも可能です。

薬剤師による在宅訪問サービス

対象者

お薬の管理や受け取りが難しいなどの理由があり、医師から必要性が認められた方が対象です。
薬剤師による在宅訪問サービス開始となる場合、以下のようなパターンがあります。

• 医師による判断
• 薬局に在中する薬剤師が患者さまの服薬状況などを疑問視し、提案・開始
• 家族からの相談や医療福祉関係者からの提案・開始
• 病院から退院するタイミングでの連携により開始

など

上記のいずれの場合でも、医師から薬剤師への指示と患者の状態や処方内容などを記載した「診療情報提供書」が必要です。

訪問回数

原則として、月4回までです。
なお、緊急時や患者さまに特定の疾患がある場合には追加訪問が可能になります。
病状が安定していたら月2回訪問となります。
不安定な場合は2回以上の訪問が可能です。

訪問診療における「訪問薬局」の重要性

診療の当日または翌日にお薬のお届けが可能

訪問薬局の迅速な対応は、往診や看護サービスと同様に、患者さまが治療を開始し、満足するために不可欠なものです。当クリニックが連携している訪問薬局の対応は非常に迅速で、通常、お薬は診療の当日または翌日には患者さまの元に届けられます。

がん・末期・難病・重度障害者の方

がん・末期・難病・重度障害者の方の訪問診療

がん・末期・難病・重度障害者の方も、ご自宅などの場所で療養が行えます。
在宅での療養での大きなメリットは、住み慣れた場所で生活を送りながら必要な医療処置等を受けられることです。

訪問診療による支援の体制

訪問診療では、医療スタッフが自宅などの療養場所へ訪問し、治療や看護、健康管理といった医療サービスを提供します。訪問頻度は一般的には月2回程度です。ただし、患者さまの状態や状況によって異なります。

定期訪問以外にも、多くの医療機関が24時間・365日サポートできる体制を整えており、急変や状態の悪化など必要時には、すぐに連絡をとることができます。
また、医師による診療だけでなく、必要に応じて様々なスタッフが患者さまのもとを訪れ、以下のようなサポートを実施します。

• 医師による定期的な診察
• 理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による訪問リハビリテーション
• 看護師による訪問看護
• 歯科医師による歯科診療

など

現在抱えている病気の治療だけでなく、定期的な訪問診療以外の臨時往診や入院が必要になった場合にはご本人やご家族と相談の上、入院先の手配、栄養の管理なども行います。

対応可能な処置

現在の在宅医療では、医療機器の発達や改良により、ほとんどの治療管理は病院で実施されるものと同等の管理が可能です。
また、以下の処置や検査、必要書類の発行などは在宅でも行われます。

緊急時には往診でも対応

訪問診療による緩和ケア

クリニックへの通院が困難な方や、自宅での療養を望む方へ、訪問診療や訪問看護を通じた緩和ケアを提供しています。これにより、患者様は慣れ親しんだご自宅で安心して療養することが可能です。万が一、在宅療養が難しくなった場合は、適切な病院や施設と連携し、その時々の状況に最適な対応を心がけます。

入院が必要になった場合

できる限り患者さまが希望する病院への紹介搬送を優先します。また、必要時には当クリニックと連携している病院へ搬送いたします。ただし、満床時には救急隊へ依頼する場合もあります。
搬送先病院の担当医により、入院の必要性の有無の判断が行われますので、患者さまやご家族の希望による入院ができない場合もあります。

病院から退院した後のケアが必要な方

入院治療後からの訪問診療

訪問診療の対象となる方

訪問診療開始までの流れ

在宅医療の主治医やケアマネジャーが決まっていない場合は、退院前に決定します。病院から在宅への移行にあたって共有が必要な事項は、退院前に実施されるカンファレンスなどを活用して、医療関係者から退院後の療養に必要な説明や指導を行います。

その際には、退院後の訪問診療を担う、在宅医や訪問看護師、ケアマネジャーなどが同席して行われるため、退院後にも患者さまに合った必要なケアを受けることができます。

在宅療養のために必要となる事項

患者さまの状態や状況、必要になる医療処置に合わせて、サービスの調整や物品の手配が必要です。そのため医療処置については、医師や看護師に確認を行い、どのような準備が必要かを確認しておく必要があります。
また、病院ではソーシャルワーカーにも、在宅療養について相談することができます。
疾患や年齢など個々の状況に応じて利用できるサービスなどを教えてくれますので、早めにご相談ください。

在宅療養の特徴

こんな心配はありませんか？

在宅療養についての詳しい相談や説明はどこで受けられる？

病院であれば、患者支援センターやがん相談支援センターといった部署で受けられます。
看護師に確認すればどこに行けば良いか教えてもらえます。
また、地域であれば市区町村役場に担当の窓口がありますのでご確認ください。
担当のケアマネジャー（介護支援専門員）がいる方は、ケアマネジャーに聞くこともできます。
病気の治療や経済的なこと、仕事や家族、今後の生活のことなど病気で発生した様々な不安や心配ごとについて相談が可能です。
何か不安なことがあれば一度お尋ねください。

退院後すぐに訪問診療に来てもらえる？

何か心配事等あればお伝えください。
特に急を要さないという場合は、残薬の状況を確認し初回の診察日を調整します。
その後は、基本的には月2回の診療となりますが、患者さまの状態を確認の上、訪問頻度を決めていきます。

最期は病院へ緊急搬送される？

ご本人やご家族の意思を確認して、緊急搬送するかどうかを判断します。
最期を、療養先でということであれば緊急搬送はせず、療養先での看取りとなります。

利用できる方

訪問診療を利用できる方の条件

訪問診療を受けることができる方

訪問診療を受けることができるのは原則「自宅や施設で療養されている患者さまで、病気や怪我などのために通院が困難な方」とされています。
そのため、患者さまご自身で通院が可能な場合や家族の方の付き添いで通院が可能な場合は訪問診療の対象とはなりません。
しかし、細かな取り決めがあるわけではなく、主治医により必要性が認められれば、訪問診療を利用することが可能になります。

実際に利用されている方の例

実際に利用されているのは以下のような方になります。

• 病気や障害などによって歩行が難しい方や寝たきりなどで通院が困難な方
• 認知症などの疾患により通院が困難な方
• 人工呼吸器や胃ろうなどを装着しており、移動が困難な方
• 自宅で過ごすために専門家のサポートが必要な方
• 入院前後で体力が低下するなど、在宅生活の支援が必要とされる方
• がんや慢性の疾患などをお持ちで、自宅や施設での療養を希望される方
• 自宅での緩和ケアを希望されている方
• 自宅での看取りを希望されている方

など

訪問診療によるサポート体制

訪問診療では医療スタッフが訪問し、治療や看護、健康管理といった医療サービスを提供します。訪問頻度は患者さまの状態によっても異なりますが、月2回程度が一般的です。ただし、多くの医療機関が24時間・365日サポートできる体制を整えており、急変や状態の悪化など必要時には、助けを求めることができます。

また、抱えておられる病気や怪我の治療だけでなく、定期的な訪問診療以外の臨時往診や入院が必要になった場合にはご本人やご家族と相談の上、入院先の手配、栄養の管理なども行います。
未然に病気や入院を防ぐためのサポートをすることも、訪問診療の大切な役割の1つです。

また、医師による診療だけではなく、必要に応じて様々なスタッフが患者さまのもとを訪れて、以下のようなサポートを実施します。

訪問診療で受けられる内容

訪問診療を利用される患者さまは、基本的には医療機関で受けられる内容と同様の診察や看護などの医療サービスを受けることができます。
診察や治療だけでなく、体調管理や在宅療養における指導なども行われます。
具体的な内容は以下の通りです。

利用できる制度

訪問診療では、「高額療養費制度」や「自立支援医療」といった医療費による負担を軽減する制度を利用することができます。

利用できる公費例	・自立支援医療 ・特定医療費（指定難病） ・小児慢性特定疾患 ・感染症患者（結核・通院） ・生活保護 ・大阪府福祉医療費助成制度 重度障がい者医療、ひとり親家庭医療、乳幼児・こども医療
高額療養制度	同一月（1日から月末まで）にかかった医療費の自己負担額が、「自己負担限度額」（所得や年齢等により決定）を超えた場合に、超過額を後日受け取れる制度 なお、差額別ベッド代などの保険外負担分や食事負担額は対象外です
自立支援医療制度	一定以上の症状を有する精神疾患の治療のために通院医療が必要な方に対して、医療費の自己負担額を軽減するための公費負担医療制度 精神科訪問診療においてもこの制度の対象になります